身長（cm）

cm

体重（kg）

kg

食事・栄養管理に対する
評価（自己評価）

良くない あまり良くない どちらとも言えない まあまあ良い 良い

食事・栄養管理に、
特に意識している事

運動に対する評価
（自己評価）

良くない あまり良くない どちらとも言えない まあまあ良い 良い

平均的な1日の歩数

歩

運動について、
特に意識している事

平均的な睡眠時間

時間

健康に関わるリスク項目

特に該当する項目はない 飲酒・アルコール（日／週） 喫煙・タバコ（本／日） 受動喫煙（約時間／日） 栄養バランス不良 運動不足 日常のストレス 健康診断に行っていない（１年に１回） 治療をしてない（又は止めた）持病がある その他健康に良くない生活環境

体の不調・症状の有無

特に症状はない 疲労感・倦怠感 食欲不振 目の不調（老眼、日常生活に影響がある視力低下、かすむ、疲れ目、ドライアイなど） 肩・首のこり 頭痛 肩の痛み（五十肩、肩が痛くて上がらない） 腰痛 膝の痛み 肘の痛み（テニス肘、ゴルフ肘など） その他の痛み（部位：） 胃の不調（腹痛、胃もたれ等） 腸の不調（腹痛、便秘、下痢など） 吐き気、嘔吐 めまい・ふらつき 動悸・息切れ 咳・痰が多い 体の冷え、冷え性 手足のしびれ 手足や首の震え（振戦） ひきつけ・けいれん・てんかん 片麻痺、半身の痛み、感覚障害 片側顔面の痙攣（ぴくつき）、顔面神経麻痺 言葉が出てこない、呂律が回らない もの忘れが多い、認知症症状 いびき、睡眠中に呼吸が止まる 心理的な症状が続く（不安、イライラ、気分が落ち込む） 生理不順 泌尿器系の不調（尿漏れ・尿失禁など） その他（）

健康維持に関して、
意識している事・推奨できる事など

現在の健康状態に対する
評価（自己評価）

良くない あまり良くない どちらとも言えない まあまあ良い 良い

現状の疾患有無
（病院で診断された）

特に疾患はない 高血圧症 糖尿病 脂質異常症（高脂血症） 虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞など） がん（悪性新生物）部位：大腸 がん（悪性新生物）部位：胃 がん（悪性新生物）部位：乳房 がん（悪性新生物）部位：前立腺 がん（悪性新生物）部位：膵臓 がん（悪性新生物）部位：肝臓 がん（悪性新生物）部位：悪性リンパ腫 がん（悪性新生物）部位：腎・尿路・膀胱 がん（悪性新生物）部位：皮膚 がん（悪性新生物）部位：子宮 がん（悪性新生物）部位：口腔・咽頭・喉頭・食道 がん（悪性新生物）部位：胆嚢・胆管 がん（悪性新生物）
部位：その他（） 脳血管疾患（脳梗塞、くも膜下出血、脳出血など） ぜんそく（喘息） 統合失調症　（統合失調症型障害及び妄想性障害含む） 認知症（血管性及び詳細不明）、アルツハイマー病 慢性腎不全 慢性閉塞性肺疾患(COPD) 肝疾患 ウイルス肝炎 胃潰瘍・十二指腸潰瘍 加齢性白内障、その他網膜障害（加齢性黄斑変性症、黄斑浮腫、他）、緑内障など 指定難病（） その他　（）

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